Bloqueo Intercostal

Bloqueo de los nervios intercostales

 El bloqueo intercostal es un bloqueo nervioso englobado dentro de los bloqueos nerviosos periféricos en tórax que permite el tratamiento del dolor tras administrar fármacos analgésicos en el espacio intercostal.

 Este tipo de bloqueo puede también es un bloqueos nerviosos periféricos susceptible de empleo para alivio de dolores abdominales.

 VENTAJAS DEL BLOQUEO DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES

·         -GENERALES: Ver ventajas generales de los bloqueos regionales en el tratamiento del dolor.

·         -ESPECÍFICAS :

o    1. Sencillez.

2. Mejoría de la función respiratoria en el postoperatorio: aunque la práctica de un bloqueo intercostal bilateral y amplio ,en sujetos sanos , se asocia a una alteración de la mecánica respiratoria(una disminución del 7% en la capacidad vital ,del 8% en la capacidad residual funcional y del 20% en la presión máxima espiratoria en las vías aéreas ).Su realización en cirugías toraco-abdominales conlleva una mejoría en el "peak-flow" espiratorio y en la gasometría arterial debido a una analgesia óptima.

3. No produce bloqueo en las extremidades inferiores, a diferencia de los bloqueos neuroaxiales , permitiendo una deambulación precoz.

 INCONVENIENTES DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES

·         1. Breve duración analgésica (salvo si se emplea catéter).

·         2. Eficacia parcial de la técnica: no controla el dolor generado por la irritación de los tubos de drenaje sobre las pleuras ni la sección de músculos de la cintura escapular.

·         3.Complicaciones: EVITAR HACER EL BLOQUEO BILATERALMENTE POR EL RIESGO DE NEUMOTÓRAX Y A LA DIFICULTAD RESPIRATORIA QUE PODRÍA SUPONER MÚLTIPLES NERVIOS INTERCOSTALES ANESTESIADOS

 ANATOMÍA DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES.

·         -Los nervios raquídeos dorsales , al salir por el agujero de conjunción , dan lugar a 3 ramas nerviosas :

   1) una rama comunicante gris: se dirige al ganglio simpático.

o    2) una rama posterior: inerva la piel y músculos de la región paravertebral.

o    3) una rama anterior o nervio intercostal. LAS RAMAS ANTERIORES DE LOS 12 NERVIOS DORSALES O TORÁCICOS SE DENOMINA NERVIOS INTERCOSTALES.

o    -IMPORTANTE:

§  A) T1 contribuye a la formación del plexo braquial, no tiene ramas anteriores ni laterales cutáneas.

§  B) T2 manda ramas nerviosas (ramas cutáneas laterales atípicas) para formar el nervio intercostobraquial, el cual se arquea sobre la raíz axilar (proveyendo a sensibilidad de la parte medial y superior del brazo).

§  C) El 12 º nervio intercostal debería de llamarse subcostal ya que no discurre entre 2 costillas, sino a través de la pared abdominal por debajo de la 12ªcostilla, mandando fibras nerviosas que, junto el primer nervio lumbar, formarán los nervios iliohipogástrico e inguinal. Pero tiene las mismas ramas que el resto de los intercostales típicos.

§  D) T7-11 tienen un trascurso abdominal, y mantienen su posición entre la segunda y la tercera capas musculares.

-Los nervios intercostales tienen una distribución típica con un ramo dorsal, la rama cutáneo lateral y el ramo cutáneo anterior.

·         Trayecto e inervación: Pasan lateralmente desde el espacio paravertebral al borde inferior de las costillas.

o    -Al principio discurren entre la pleura y la fascia intercostal posterior.

o    -Alcanzan el borde inferior de la costilla a nivel del ángulo costal, el cual está situado aproximadamente a 6-8 cm de la línea media posterior (a nivel de las apófisis espinosas).

o    -A continuación penetran en el espacio intercostal (ver qué es más adelante).

o    -Un poco por delante de la línea axilar media, el nervio da la rama perforante cutánea lateral (es la que inerva la piel y los músculos de la pared lateral del tórax y abdomen) .Esta tiene gran importancia al realizar el bloqueo, ya que se divide a su vez en ramas subcutáneas anteriores y posteriores que inervan la casi totalidad de la piel del tórax y abdomen.

  Nervio intercostal termina en la rama perforante cutánea anterior.

1. En los 6 nervios superiores terminan en el esternón y sus ramificaciones inervan la piel de la parte anterior del tórax

 (     Después de atravesar los músculos intercostal externo y el pectoral).

2. En los 6 nervios inferiores: discurren bajo el reborde costal e inervan los músculos y la piel de la pared anterior del abdomen.

       El espacio intercostal es un espacio situado entre la pleura y la fascia intercostal posterior.

·         Límites: a) por arriba y abajo: las costillas. b) por dentro: músculo intercostal interno, fascia endotorácica y pleura parietal. c) por fuera: musculatura intercostal (externo y medio), membrana intercostal.

·         Contenido: a) tejido graso. b) paquete Váculo-nervioso, que se dispone en sentido cráneo-caudal de: Vena, Arteria y Nervio (VAN).

·         -Hay controversia acerca de si existe comunicación entre los espacios intercostales adyacentes. En principio, no existe ninguna estructura que impida la diseminación extrapleural de la solución anestésica y su llegada a nervios adyacentes ( de hecho , incluso cuando se inyecta lateralmente en el ángulo costal o cerca del mismo , el anestésico puede alcanzar el espacio extrapleural )

Esto explica que se utilice una inyección única intercostal de un gran volumen, con la finalidad de bloquear varios nervios.

 IMPORTANTE: Lugares óptimos para el bloqueo intercostal.- El corte transversal de la izquierda, muestra el trayecto del nervio .Mientras que el corte de la derecha, muestra las relaciones con vasos y músculos del nervio intercostal. En el ángulo costal, es donde el espacio intercostal es una estructura triangular que contiene la vena, arteria y nervio principal así como su rama cutánea lateral y la rama colateral (1). El espacio se relaciona medialmente con la pleura y la fascia endotorácica, así como con el inicio del músculo intercostalis intimus y lateralmente con el surco intercostal y los músculos intercostales internos y externos. La sección transversal a lo largo de la línea axilar posterior (2), permite apreciar la diferencia en forma del espacio así como de la costilla .Sección transversal de la línea axilar anterior (3). Sección transversal de la unión costocondral.

 Anatomía del nervio espinal torácico. A: Vista superior del espacio intercostal. B: Vista anterior del tórax. C: Sección sagital de dos costillas adyacentes. Destaca que el nervio sale a través del foramen intervertebral para alcanzar la región paravertebral, donde se bifurca en sus divisiones anterior y posterior. La división primaria anterior, que se convierte en el nervio intercostal, discurre entre la membrana intercostal posterior, La fascia endotorácica y la pleura adyacente. En el ángulo costal, se localiza entre los músculos subcostales y el músculo intercostal interno, e inmediatamente distal a este punto se sitúa entre el intercostalis intimus y los músculos intercostales. La rama cutánea lateral se desprende cerca del ángulo costal. A destacar en B la relación de los nervios intercostales, y sus ramas con la cadena simpático lateral; C muestra la dirección de las fibras de los músculos intercostales y la posición de los los vasos y nervios intercostales.

NERVIOS INTERCOSTALES